Используете ли Вы современные возможности ухода за зубами?







 

Дмитрий Лукоянов: «В Чувашии нет летальности детей во время анестезии»

Дмитрий Лукоянов: «В Чувашии нет летальности детей во время анестезии»

О перспективах развития службы анестезиологии и реанимации в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения ЧР Д.В. Лукоянов, заведующий анестезиолого-реанимационным отделением БУ «Республиканская детская клиническая больница».

– Дмитрий Вячеславович, в чем специфика специальности детского анестезиолога-реаниматолога? С кем вы работаете?
– Мы работаем с детьми от момента рождения и до 18 лет. Наша специфика в том, что если врачи клинических специальностей устанавливают диагноз и проводят лечение в соответствии с ним, то врачи анестезиологи-реаниматологи выявляют жизнеугрожающие состояния и проводят посиндромное лечение.
Также подчеркну, что во многих зарубежных странах анестезиология и реаниматология – это две разные специальности. Врач анестезиолог только проводит наркозы для обезболивания во время оперативных вмешательств и манипуляций, а реаниматолог занимается только лечением критических состояний пациентов. В России эти специальности объединены в одну. С одной стороны нам труднее, поскольку фронт работы у российских специалистов в два раза больше. Но с другой стороны, когда врач вникает в суть обоих направлений, он расширяет свой кругозор, приобретает дополнительный опыт и навык, его работа намного облегчается.
– Охарактеризуйте общую ситуацию с анестезиологическими пособиями и реанимационной помощью детям в Чувашской Республике.
– Отмечу, что все операции детям проводятся только в Чебоксарах и Новочебоксарске, и в год проводят около 5000 анестезиологических пособий. При этом в РДКБ проводят в год около 3,5-4 тысячи экстренных и плановых наркозов, в ГДБ №3 – порядка 500-600 плановых анестезиологических пособий, в Новочебоксарском медицинском центре – 200-300 наркозов.
В отделениях анестезиологии и реанимации медицинских организаций Чувашии в течение года получают лечение порядка 1200-1300 детей. При этом в РДКБ через отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) проходит порядка 500 детей (в том числе 60-70 новорожденных), в Городской детской больнице № 2 – 270-300 детей, в Городской детской больнице № 3 – около 300, в Новочебоксарском медцентре – 130-140.
– Какова статистика работы анестезиолого-реанимационных отделений в Чувашии по сравнению со среднероссийскими показателями, показателями ПФО?
– Отмечу, что наши цифры реанимационной помощи не отклоняются от нормы и коррелируют с численностью проживающего в республике населения. Показателем же качества работы отделений реанимации является младенческая и детская смертность. По данным 2015 года, в Чувашии самая низкая младенческая и детская смертность (3,3‰) в сравнении и с ПФО (6,1‰) и с Россией (6,5‰). В Чувашии нет летальности во время анестезиологического пособия.
– С какими патологиями чаще всего попадают дети в реанимацию и в операционную?
– В целом, из всего количества пациентов, которые получают лечение в отделениях реанимации республики, 50% – это дети с острыми хирургическими заболеваниями, включая травматологию, 25-30% составляют дети с инфекционной патологией. Остальное приходится на долю соматической патологии и токсикологии.
– Какие меры принимаются в республике для улучшения работы службы?
– Вообще, все детские службы хорошо оснастились по Программе модернизации здравоохранения Чувашской Республики, реализованной в 2011-2012 годах. Тогда во всех детских реанимационных отделениях очень серьезно обновился парк дыхательной, следящей аппаратуры, инфузионных, капельных, шприцевых систем. Во многих отделениях реанимации были проведены ремонтные работы. Можно сказать, что именно в те годы произошел качественный скачок в обновлении и развитии детской анестезиолого-реанимационной службы.
– Каким образом организована работа анестезиолого-реаниматологической слу­ж­бы ЧР?
– Служба организована по трехуровневой системе. Хотя в районах нет детских реанимационных коек, первым уровнем можно считать реанимационные отделения ЦРБ и ММЦ, где есть анестезиолог-реаниматолог. Отмечу, что у анестезиологов-реаниматологов разделение в работе на детское и взрослое население достаточно условное. У нас один сертификат, позволяющий специалисту работать как со взрослыми, так и с детьми.
Если ребенок не очень тяжелый, и у него стабильное состояние (к примеру, только высокая температура при простуде), то везти его на другой уровень иногда необходимости нет. Но если пациенту все же необходимо постоянное наблюдение, в обычном детском отделении его оставлять нельзя, и в таких случаях детей госпитализируют в реанимационное отделение.
Если состояние пациента относительно стабильное, но требует лечения на II или III уровне, ребенка транспортируют в медицинские учреждения Чувашии в зависимости от профиля заболевания. Если инфекционное заболевание – в ГДБ № 2, если отравление – в ГДБ № 3 (на базе которой находится Детский токсикологический центр), сюда же поступают паллиативные дети в кризисных состояниях. Детей с соматической патологией направляют в Новочебоксарский медицинский центр или РДКБ, с хирургической патологией – в РДКБ.
Отмечу, что эта маршрутизация разработана для детей старше 1 месяца. Критическими состояниями новорожденных занимаются в Президентском перинатальном центре и в Городской клинической больнице № 1. Новорожденные дети со всей республики, имеющие хирургическую патологию, включая детей с экстремально низкой массой тела (500-999 граммов), получают лечение только в РДКБ.
Третий уровень представлен реанимационным отделением РДКБ, который обладает наибольшим спектром методов лечения. Мы проводим вазопрессорную инотропную терапию под постоянным мониторингом гемодинамики. Если у ребенка имеется тотальное поражение почек, проводим почечнозаместительную терапию, то есть всевозможные виды диализа: перитонеальный, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию. Когда дети не могут дышать нормально, мы проводим респираторную поддержку – искусственную вентиляцию легких.
На базе реанимационного отделения РДКБ функционирует реанимационно-консультативный центр (РКЦ), координирующий действия всех врачей анестезиологов-реаниматологов республики. Как только ребенок с угрожающим для жизни состоянием поступает в ближайшее реанимационное отделение, наш специалист или педиатр сразу обращаются в РКЦ, чтобы коллегиально принять решение по дальнейшему лечению. Первое тактическое решение – динамическое интенсивное наблюдение с нашими рекомендациями и лечением на месте. При этом мы каждые 6 часов созваниваемся, узнаем о динамике, если состояние улучшилось, и ребенок практически вышел из критического состояния – снимаем с учета. Второе решение – если состояние ребенка позволяет, рекомендуем транспортировать его на II или III уровень. Третья тактика – если дети нетранспортабельные, тогда из отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи РКБ на место выезжает анестезиолог-реаниматолог, и при необходимости, врач-специалист. После стабилизации состояния пациента этого ребенка транспортируют на более высокий уровень.
– Какова ситуация с кадрами и койками?
– Всего по республике у нас 30 детских реанимационных коек. 9 – в ГДБ № 3, 6 – ГДБ № 2 и 3 – в Новочебоксарском медицинском центре. В реанимации РДКБ имеется 12 коек – 6 для новорожденных и 6 для детей старше 1 месяца (по 3 койки хирургического и соматического профиля). Этого вполне достаточно для детского населения Чувашии.
Врачами наша служба укомплектована полностью, и на сегодняшний день свободна только 1 ставка в ГДБ № 2. В республике с детьми работают 23 анестезиолога-реаниматолога, в том числе 10 из них – в РДКБ. Отмечу важный момент: средний возраст врачей с каждым годом продолжает снижаться. Если в 2010 году средний возраст анестезиологов-реаниматологов составлял 52 года, то на данном этапе – 38-39 лет. А в последнее время в РДКБ после интернатуры и ординатуры пришло сразу 5 анестезиолов-реаниматологов. Так что наш коллектив серьезно омолодился. Надо отметить, что через наше «сито» проходит достаточно много молодых специалистов: мы сначала присматриваемся, сможет ли человек работать в нашей специальности, обладает ли он соответствующими качествами, хладнокровием – ведь нельзя теряться ни в какой ситуации, неправильно принятое решение может привести к фатальным последствиям буквально за 10-15 секунд. Смотрим также, какими знаниями по базовым моментам анестезиологии и реаниматологии он обладает, и самое главное – готов ли постоянно учиться и совершенствоваться. Если да, то тогда врач остается работать в нашем коллективе.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?
– Благодаря реанимационно-консультативному це­нтру РДКБ все детские анестезиологи-реаниматологи находятся на постоянной связи. Раз в квартал мы встречаемся на обществе анестезиологов-реаниматологов (вместе со взрослой службой) для решения назревших проблем и вопросов. Повышаем квалификацию, регулярно посещая конференции различного уровня.
– Как у нас соблюдается современный стандарт в реаниматологии?
– Стандартов в анестезиологии не создано. В нашей работе мы пользуемся порядками оказания медицинской помощи, в которых расписана маршрутизация пациентов, и клиническими рекомендациями, регламентирующими действия врача при определенных нозологических состояниях.
Нормативные документы, которыми мы пользуемся – это приказы Минздрава РФ «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи», «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», «Об утверждении порядка медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология», «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю неонаталогия», протоколами «Первичная помощь новорожденным», «Интенсивная терапия выхаживанием детей с экстремально низкой массой тела». В 2014 году объединением детских анестезиологов-реаниматологов были разработаны «Клинические рекомендации проведения почечно-легочной реанимации у детей».
Сейчас перед Федерацией анестезиологов и реаниматологов РФ (ФАР) стоит вопрос о разработке в самое ближайшее время стандартов на конкретный критический синдром. Стандарт необходим, поскольку там прописываются базовые вещи, но в любом случае у врача должно быть клиническое мышление, чтобы грамотно оценивать ситуацию и подобрать самое необходимое пациенту лечение в данной ситуации. Иначе стандарт может увести в полипрагмазию (избыточное лечение), и это в лучшем случае.
– На что может рассчитывать профи­ль­ный больной?
– В отделениях реанимации детям проводят интенсивную терапию при жизнеугрожающих состояниях. Если в результате какого-либо заболевания утрачиваются функции какого-либо органа или системы, то дети получают органозаместительную терапию. Как правило, если человек находится в отделении реанимации, у него должно быть 2 лечащих врача – анестезиолог-реаниматолог (критические состояния), и лечащий врач (профиль заболевания), который ставит диагноз и назначает этиотропное (устраняющее причины) лечение.
В силу профессионализма наших докторов мы достаточно быстро – за 1-2 суток – выводим ребенка из критического состояния, и переводим его в профильное отделение на долечивание. Конечно, все пациенты, которые поступают в реанимацию, сложные, но новорожденные – особенный контингент. Это дети, которые требуют большего внимания, больше времени и больше средств для того, чтобы вывести их из этого состояния. Такого ребенка надо стабилизировать, затем прооперировать, ликвидировав порок развития, вывести из послеоперационного периода, затем он у нас может находиться до нескольких месяцев, чтобы набрать массу и стабилизироваться.
– Какие новые методы диагностики и лечения появились в реаниматологии в последнее время?
– В настоящее время в нашу практику серьезно внедряются всевозможные методы ультразвуковой навигации. Мы очень широко используем их при катетеризации магистральных сосудов, верификации нервных стволов, проведении регионарной анестезии. Также мы пользуемся ультразвуковыми технологиями для определения гемодинамического профиля при лечении пациентов с гемодинамическими нарушениями.
С этого года при проведении диализных методов лечения для восстановления собственной функции печени мы начали применять печеночнозаместительную терапию, для этого приобретено соответствующее оборудование.
Также для оказания реанимационных мероприятий детям мы внедрили внутрикостный доступ, как альтернативу венозному доступу. Дело в том, что у младенцев недостаточно развита венозная система, и часто это становится препятствием для быстрого введения лекарственного препарата и снятия критического состояния. Замечу, что препарат, введенный в кость, очень быстро попадает в сосудистую систему и начинает свое действие.
– Появились ли новые анестезиологические препараты?
– Конечно, появились, и мы используем именно новые средства. Современные препараты позволяют повести наркоз быстро и не причиняя ребенку психологическую травму. Ребенок даже не догадывается о том, что впереди его ждет операция. Мы даем ребенку подышать маску, пропитанную наркозом и каким либо приятным ребенку фруктово-ягодным запахом, через несколько секунд сознание ребенка уже отключается. Во время операции мы контролируем концентрацию наркоза в крови и при необходимости продлеваем. Современные анестетики очень управляемы, мы можем рассчитать время вывода из наркоза с точностью до минуты.
– Направляете ли детей на лечение в федеральные центры?
– Да, направляем. Но это связано с возможностями не реанимационной службы, а с тем, что в республике хирургическая помощь третьего уровня для детей представлена не всеми направлениями. Так, в Москву направляем детей с онкологическими заболеваниями, в Пензу или Казань – с врожденными пороками сердца, которые здесь кардиохирурги не оперируют. А врачи анестезиологи-реаниматологи сопровождают детей с какими-либо витальными нарушениями, оказывая помощь при транспортировке.
– Каковы основные достижения в оказании реанимационной помощи и анестезиологических пособий вашим пациентам?
– За последние 5-6 лет у нас не было ни одного постнаркозного осложнения, жалоб со стороны родителей и родственников детей, что наркоз принес проблемы и вызвал какой-либо дефицит в последующем развитии ребенка. Наверное, это и можно считать нашим главным достижением.
– Что в планах развития вашей службы?
– В ближайшее время мы внедрим мониторинг внутричерепного давления для нейрохирургических пациентов. Пока же и взрослых, и детей с черепно-мозговыми травмами фактически лечим, опираясь только на рентгеновские МРТ и КТ-снимки и свой клинический опыт, поэтому нам нужна возможность более четкого верифицирования.
В перспективе – создание центра ЭКМО – экстракорпоральной мембранной оксигенации. Это технология, которая может спасти жизнь человеку, когда по какой-либо причине полностью отказывают легкие. ЭКМО также, как и искусственная вентиляция легких, призвана насыщать организм кислородом, но только ЭКМО подает кислород не через легкие, а сразу в кровь. Подключение в это время человека к аппарату ЭКМО позволяет за какой-то период восстановить их функцию.
Пока этой технологии нет ни во взрослой, ни в детской службе нашей республики, поскольку она очень дорогостоящая. Но с учетом того, что у нас республика маленькая, компактная, с небольшим количеством населения, нам хватило бы 1 аппарата на взрослых и детей.
– В июне 2016 года Минздравом РФ издан приказ об открытом допуске родственников в реанимацию к тяжелобольным па­циентам, есть позиция Министерства, в которой говорится, что медицинские организации должны обеспечить возможность родителям находиться вместе со своими детьми. А готовы ли к этому детские стационары?
– Однозначного ответа пока нет. Необходимость внедрения в практику круглосуточного пребывания родителя в реанимации рядом с ребенком, в общем-то, сомнению не подвергается. Дети, когда видят рядом маму, папу, близких людей, легче переносят свои болезни. Объединением детских анестезиологов-реаниматологов разработаны методические рекомендации по организации совместного пребывания ребенка вместе с родителями в отделениях реанимации. В них детально расписываются все аспекты пребывания законных представителей в медучреждении: от взаимодействия с медперсоналом и норм поведения, до правил гигиены и варианта общения с больным. Но для того, чтобы внедрить данную пациентоориентированную технологию в практику, необходимо решить много внутрибольничных вопросов. Потребуется время для подготовки персонала, ввести изменения в правила учреждения. И хочется добавить, что в настоящее время мы не ограничиваем доступ законных представителей в отделение реанимации к тяжелобольным детям.
– Об анестезиологии и наркозах существует множество разных мифов. Какой из них вы можете опровергнуть или подтвердить?
– Существует миф о том, что наркоз вызывает последствия, например, ухудшение умственного или физического развития ребенка, поэтому многие родители, зная, что взрослым многие операции выполняют без наркоза, спрашивают, можно ли и ребенку выполнить такую манипуляцию. Все анестетические препараты, которые в настоящее время применяются в детской практике, являются безопасными, они не влияют ни на умственное, ни на физическое развитие детей. Поэтому мучить детей операцией без наркоза не стоит, тем более это противоречит закону «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Более того, наркоз необходим, чтобы врач смог качественно выполнить болезненное вмешательство.
– Ваши пожелания коллегам?
– Если ты избрал профессию врача, значит необходимо быть готовым к постоянному совершенствованию и постоянной учебе.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

 

Дата публикации: 29.12.16

Источник публикации: Медицинский вестник

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
(8352) 56-31-35, 56-31-96